[300 : 29 : 1 하인리히 법칙], 김민주, 미래의창, 2014, (220611)

 서문 : 위기를 낭비해서는 안 된다

 

하인리히는 산업재해 발생의 원인을 또 다른 숫자로 제시한 바 있다 이른바 '2:10:88 법칙'이다. 산업재해의 88%는 인간의 불안전한 행위 때문에 발생하고, 10%는 안전하지 못한 기계적·신체적 상태 때문에, 나머지 2%는 아무리 노력해도 막을 수 없는 불가항적 이유 때문에 발생한다는 것이다. 이 법칙은 인간의 신중하지 못한 실수로 인해 산업재해가 얼마나 많이 발생하는지 보여준다. 

 

1부 하인리히 법칙

 

01_ 1 : 29 : 300 법칙 15

 

후쿠시마 원전 

 

삼풍백화점 붕괴와 냉동물류창고 화재

 

IMF 관리체제의 한국

 

여전히 유효한 하인리히 법칙

 

2000년대 들어 프레드 A. 마뉴엘레는 하인리히 법칙을 비판적인 관점에서 재분석했다. 마뉴엘레는 사람들이 허버트 하인리히에 대해 두 가지 잘못된 믿음을 가지고 있다고 지적했다. ○ 작업자의 불안전한 행위는 직업상 사고의 주된 원인이다. ○ 사고 빈도를 줄이면 그에 상응하여 부상 정도를 줄일 수 있다. 허버트 하인리히는 안전관리에서 인간의 심리를 매우 강조하면서, 사고가 100번 발생하면 이중에 88번은 인간의 불안전한 행위 때문이고 10번은 안전하지 못한 기계적·신체적 상태 때문이며 2번은 피할 수 없는 이유 때문이라고 지적했다. 즉 2:10:88 법칙이 있다는 것이었다. 하지만 프레드 마뉴엘레는 허버트 하인리히가 인간의 잘못을 지나치게 강조하고, 운영체계상의 잘못은 간과했다고 비판한다. 더구나 하인리히는 사고의 이유로 인간의 유전적 내력이나 환경을 매우 강조하는데 이 또한 사람들의 일반적인 정서에 잘 맞지 않는다고 했다. 

 

프레드 마뉴엘레의 지적은 상당히 타당성이 있다. 따라서 1: 29:300이라는 숫자 자체에 너무 얽매일 필요는 없다. 하지만 대형사고 발생 전에 소형사고와 경미한 사고가 있었을 것이라는 주장은 틀리지 않으므로 안전 예방 차원에서 하인리히 법칙은 여전히 유효하다. 

 

02_ 결함의 확산을 끊어라 : 도미노 이론 27

 

허버트 하인리히는 사고가 발생하기 전에 다음과 같은 3가지 요인이 잠재되어 있다면서 도미노 같은 연결고리를 끊어야 사고가 발생하지 않는다고 주장하고 있다. 제1요인 : 인간의 유전적 내력이나 사회적 바람직하지 못한 현상. 제2요인 : 제1요인에 의해 생기는 인간의 결함. 제3요인 : 인간의 결함에 따른 불안전한 행위 및 기계적·신체적 위험. 하인리히의 도미노 이론이 중요한 이유가 여기에 있다. 이 이론은 연쇄반응의 고리를 효과적으로 끊을 수 있는 아이디어를 제공한다. 

03_ 초기대응의 중요성 1 : 10 : 100 법칙 35

 

세계적인 물류기업 페덱스는 1990년에 서비스 부문에서 최초로 말콤 볼드리지 상을 수상했다. 페덱스는 최상의 서비스 수준을 유지하기 위해 1:10:100의 법칙을 철저히 적용하고 있다. 이 법칙의 의미는 간단하다. 불량이 생길 경우 즉시 고치는 데는 1의 원가가 들지만, 책임소재를 규명하거나 문책당할 것이 두려워 불량 사실을 숨기고 그대로 기업 문을 나서면 10의 비용이 들며, 이것이 고객 손에 들어가 클레임 건의 되면 100의 비용이 든다는 것이다. 

 

페덱스의 법칙과 비슷한 개념이 하나 더 있다. 세계적인 품질경영 전문가인 조셉 주란은 어떤 제품의 문제점을 해결하고 품질을 확보하는 과정에서 '예방 비용', '평가 비용'. '실패 비용'이라는 세 가지 범주의 비용이 발생한다고 했다. 예방 비용은 처음부터 품질 불량이 나오지 않도록 하기 위해 품질관리 활동이나 교육에 투입하는 비용이다. 평가비용은 제품을 검사하고 불량품이나 결함을 찾아 대책을 마련하는 데 드는 비용, 즉 품질을 정식으로 평가함으로써 품질 수준을 유지하는 데 드는 비용이다. 실패 비용은 불량제품이나 서비스가 이미 시장에 반출돼 고객에게 전달됨으로써 일어난 실패를 해결하기 위해 사용하는 비용을 말한다. 

 

재미있는 것은 조셉 주란 또한 이들 세 가지 비용의 상대적인 비율을 1:10:100이라고 했다는 사실이다. 실제로 미국의 로체스터에 있는 IBM 사업장에서 이 비율을 조사해본 결과 1:13:92로 나타났다. 1:10:100에 근사한 수치다. 

 

04_ 깨진 유리창 법칙 100 - 1 = 0 41

 

05_ 아킬레스건과 최소율의 법칙 49

2부 선박 침몰 사고

 

06_ 타이타닉 57

 

처녀항해에서 가라앉다

 

사고발생 원인 분석 : 충돌 전

 

사고발생 원인 분석 : 충돌 후

 

재앙에서 배우는 교훈

 

불행한 대형사고로 치닫는 과정에서 자주 나타나는 공통 요인은 다음과 같다. ○ 대체로 사소한 초기 문제를 방치한다. ○ 그 이후에 발생하는 여러 문제가 초기의 문제를 악화시킨다. ○ 문제를 인지하고 나서도 부적절한 시정 조치를 취한다. ○ 상황이 점점 더 악화된다는 사실을 믿지 않는다. ○ 대체로 시정 조치를 취하면서 주위에 진행 상황을 숨기려 한다. ○ 상황이 통제 불능이 되거나 극한 상황에 이르렀음을 뒤늦게 갑작스럽게 깨닫는다. ○ 마지막으로 인명 및 재산상 막대한 손실이 발생하는 재난이 터진다. 

 

07_ 엑손 발데즈 79

 

한 번의 사고, 30년의 대가

 

엑손 발데즈 사건으로 인한 제도 변화

 

아직 끝나지 않은 법적공방

 

08_ 세월호 95

 

평화 시에 발생한 세 번째 규모의 참사

 

사고발생의 직접적인 원인

 

미흡한 초동대처

 

사고발생의 보다 근본적인 원인

 

인명구조 조치

 

재발 방지를 위한 후속조치

3부 위기관리

 

09_ 위기의 유형과 프로세스 121

 

위기는 위급함의 정도와 대처를 위한 시간적 여유를 기준으로 다음 네 가지 유형으로 나눌 수 있다.  ① 폭발적 위기 : 즉각적인 충격을 주는 명확하고도 뚜렷한 사건(예 : 화재, 비행기 추락, 원유 유출, 핵 누출). ② 즉각적 위기 : 폭발적 위기와 비슷하지만 대처할 시간적 여유가 약간 있는 위기(예 : 환경문제, 고발성 언론 보도). ③ 잠재적 위기 : 사전 조사와 대처를 위한 시간적 여유가 있지만 언제, 어떻게 폭발할지 예측하기 어려운 긴급 상황(예 : 노동쟁의, 파업, 법정소송). ④ 만성적 위기 : 표면에 나타나기까지 오랜 시간이 걸리고 대개 복잡하며 쉽게 사라지지 않는 위기(예 : 투자가 사이의 악성 루머, 언론의 가십성 보도).

 

모든 일이 너무 복잡하게 얽히고 도저히 어떻게 해야 할지 모를 때는, 다음과 같은 세 단계로 일을 처리하는 것이 좋다. ① 도랑에 빠진 소를 끌어낸다(초동 대응). ② 소가 어쩌다가 도랑에 빠지게 되었는지 알아낸다(원인 파악). ③ 소가 그 도랑에 다시는 빠지는 일이 없도록 필요한 모든 조치를 취한다(재발 방지). 

 

10_ 위기관리 실패 사례 129

 

페리에의 가짜 물 소동

 

엔론

 

베어링스 은행

 

카트리나 허리케인

 

11_ 위기관리 성공 사례 161

 

9.11 테러와 모건 스탠리

 

허드슨 강의 기적

 

두산전자의 페놀 방류 사건

 

도미노피자 동영상 사건

4부 실패 자산화 방안

 

12_ 실패를 자산으로 만들어라 187

 

실패학의 탄생

 

실패학의 10가지 교훈. ① 성공은 실수에서 얻은 교훈 99%와 1%의 영감으로 만들어진다. ② 실패는 어떻게든 스스로를 갖추려는 경향이 있다. ③ 방치한 실패는 더 커진다. ④ 큰 실패는 29건의 작은 실패와 300건의 실수 끝에 발생한다. ⑤ 실패 정보는 전달을 꺼리며, 전달되는 과정에서 늘 축소된다. ⑥ 실패를 비난하고 추궁할수록 더 큰 실패를 낳는다. ⑦ 실패 정보는 모으는 것보다 고르는 것이 더 중요하다. ⑧ 실패에는 필요한 실패와 일어나서는 안 될 실패가 있다. ⑨ 실패는 숨길수록 병이 되고 드러낼수록 성공이 된다. ⑩ 좁게 볼 때는 성공인 것이 전체로 보면 실패일 수 있다. 

 

실패의 자산화 방법

 

실패의 권유

 

실패 자체는 기밀이 아니라, 오히려 그 실패를 극복하는 방법이 기밀이다. 

 

공개와 수집

 

실패 박물관

 

실패학의 권위자인 하타무라 요타로는 사회적 차원에서 실패를 자산화하는 방안으로 실패 박물관을 짖자고 주장한다. 실패 박물관은 어떤 역할을 담당할 수 있을까? 첫째, 실패 정보를 수집한다. 수집한 정보를 집약된 형태로 데이터베이스화하고 누구나 보기 쉬운 형태로 보존한다. 둘째, 수집한 실패 정보를 많은 사람들에게 전달한다. 셋째, 참가자가 실패 박물관에서 실패를 체험하도록 한다. 넷째, 실패 박물관 전문가들은 실패에 대해 컨설팅을 해주고, 실패 전문가를 양성한다. 사섯째, 다양한 분야와 연계하여 실패학 연구기관 역할을 수행할 수 있다. 

 

실패왕 : 창조적 실수를 자극하라

 

실패 경험을 팔아라

 

13_ 안전교육과 안전산업 225

 

재난대피 훈련 교육

 

듀폰의 안전 원칙. ○ 모든 안전사고나 직업병은 사전에 예방할 수 있다. ○ 경영층은 안전에 대해 책무가 있으며 최종적인 책임을 진다. ○ 모든 작업상의 위험 요소는 관리가 가능하다. ○ 안전하게 일하는 것은 하나의 고용 조건이다. ○ 모든 직원은 반드시 안전교육을 받아야 한다. ○ 안전 감사는 필수적이다. ○ 위험 요소는 즉각 시정되어야 한다. ○ 근무시간 외의 안전도 중요하다. ○ 근무시간 외의 안전도 중요하다. ○ 안전이 건강한 사업장을 만든다. ○ 직원은 무엇보다 소중하다.  

 

안전산업 : 민간 전문가를 키워라

에필로그 : 안전은 습관처럼, 위기는 기회처럼

 

참고문헌